Отказ от прививок в роддоме

[sarret.livejournal.com]

Пытаюсь найти, как правильно написать отказ от роддомовских прививок. Хочу данную бумажку заиметь заранее, чтобы на схватках об этом не думать. Нашла у Котока А. пример, как писать отказ, но там идет речь про уже вполне реального человечка, у которого есть имя, который ходит в конкретную поликлинику. А вот в моем случае, ведь не имени пока, ни прописки, ничего. Может, здась кто-то знает? сбросьте плз пример. А?